Pourquoi les Assureurs Refusent les Réclamations d'Invalidité

Pourquoi les assureurs refusent les réclamations d’invalidité de longue durée tient à une courte liste de raisons. Une lettre de refus se lit comme une conclusion médicale, mais chaque raison invoquée remonte à une clause de la police ou à une lacune dans les documents. Savoir quelle raison vous a été donnée indique ce dont le dossier a besoin ensuite, et cela fixe la question qui sera débattue dans toute poursuite qui suivra.

Pourquoi les assureurs refusent le plus souvent

La définition de l’invalidité prévue à la police est le motif le plus souvent invoqué. L’assureur admet que vous avez une condition et décide que cette condition ne vous empêche pas d’accomplir le travail que nomme la police. Le travail nommé dépend du stade de la réclamation, énoncé dans sa propre occupation et toute occupation. Les refus survenant vers le cap des 24 mois prennent presque toujours cette forme, parce que le critère lui-même change à ce moment.

Le dossier médical manque de constatations objectives

Les assureurs écrivent que les restrictions sont autodéclarées, ou que les constatations objectives n’appuient pas le niveau d’incapacité rapporté. Les conditions qui n’apparaissent pas à l’imagerie attirent le plus souvent cette raison : la douleur chronique, la dépression, les symptômes post-commotionnels, la fibromyalgie. Aucune règle de droit n’exige une constatation à l’imagerie avant qu’une invalidité soit réelle. La raison trouve réponse dans les bons documents du médecin traitant, décrits dans le chapitre du guide sur la preuve médicale (medical evidence).

Un avis tardif ou une preuve de réclamation tardive

Les polices collectives fixent des délais pour aviser l’assureur et déposer une preuve de réclamation, comptés à partir du début de l’invalidité plutôt que du refus. Un dépôt tardif est souvent réparable, et les assureurs s’appuient rarement sur ce seul motif, mais il figure souvent dans les lettres comme raison accessoire.

Une exclusion ou une condition préexistante

La plupart des polices collectives excluent les conditions traitées pendant une fenêtre définie précédant le début de la couverture, ce qui touche les employés qui réclament au cours de leur première année. D’autres clauses excluent une blessure auto-infligée ou limitent les réclamations en santé mentale à un nombre fixe de mois de versement. Une exclusion n’est aussi large que son libellé, et l’assureur doit faire entrer vos faits dans ce libellé.

Le non-respect des exigences de l’assureur

Manquer un examen médical indépendant ou omettre de retourner un formulaire demandé donne à l’assureur une raison procédurale d’interrompre le versement. Les polices exigent aussi un traitement approprié par un médecin qualifié, et un assureur lit une interruption du traitement comme une preuve d’amélioration de la condition. La surveillance est souvent commandée au même moment, traitée dans le chapitre du guide sur la surveillance.

Ce que la raison invoquée vous indique

Lisez la lettre pour ce qu’elle affirme plutôt que pour son ton. La raison qu’elle donne est le motif que l’assureur défendra, et la lettre déclenche un délai judiciaire qu’un appel interne ne suspend pas, ce que traite le chapitre du guide sur l’appel interne (internal appeal). Le cabinet lit une lettre de refus au regard de la police maîtresse avant de donner quelque opinion que ce soit, comme le décrit la page avocat en invalidité de longue durée (long-term disability). Les décisions interprétant ces clauses sont consultables gratuitement sur CanLII.