L'Appel Interne Après un Refus d'Invalidité

Chaque lettre de refus d’invalidité de longue durée offre un appel interne, et cette offre est la phrase la plus mal comprise de la lettre. Un appel interne est un réexamen fait par le même assureur qui a refusé la réclamation. Ce n’est pas un tribunal, ce n’est pas une instance indépendante, et cela n’arrête pas le délai pour poursuivre. Des réclamants perdent de bonnes réclamations en faisant de bonne foi deux tours d’appel pendant qu’un délai de prescription s’écoule derrière eux.

Ce qu’est réellement l’appel

L’assureur envoie votre dossier à un autre décideur au sein de son propre service des réclamations, parfois avec un nouvel avis d’un consultant médical qu’il retient. Il n’y a ni audience, ni décideur indépendant, ni droit de consulter le dossier à moins de le demander. Beaucoup de polices permettent deux paliers d’appel, et chacun a sa propre fenêtre, habituellement de quelques semaines, fixée par l’assureur plutôt que par une loi.

Pourquoi l’appel interne n’arrête pas le délai judiciaire

Le délai de prescription court à partir du moment où la réclamation est découvrable, ce qui, pour la plupart des refus, correspond au premier refus clair et sans équivoque de payer. Des tribunaux ont, dans certains cas, jugé que le délai commençait plus tard lorsque la police exigeait d’épuiser d’abord les appels internes, mais cette issue dépend du libellé et de ce que l’assureur a écrit. L’hypothèse de travail prudente est que le délai commence avec la première lettre de refus. Les périodes elles-mêmes se trouvent dans le chapitre du guide sur le délai pour poursuivre (deadline to sue).

Quand l’appel vaut encore la peine d’être déposé

Un appel vaut la peine d’être déposé lorsque le refus reposait sur quelque chose que vous pouvez maintenant fournir : un rapport de spécialiste qui n’avait pas encore été rédigé, une évaluation fonctionnelle, une description de poste corrigée. Cela ne coûte rien, cela peut rétablir le versement sans litige, et cela met la nouvelle preuve par écrit devant l’assureur. Cela vaut bien moins lorsque le refus est un pur différend de définition et que le dossier est déjà complet, parce que la même compagnie est invitée à changer d’avis sur la même preuve.

Comment faire appel sans perdre la réclamation

Menez l’appel et le délai de prescription en parallèle. Notez la date à partir de la première lettre de refus, et non de la décision d’appel, et demandez le dossier complet de la réclamation à l’assureur au moment même où vous faites appel, parce que ce dossier montre lesquelles des raisons de pourquoi les assureurs refusent (why insurers deny) vous ont réellement été appliquées. Lorsque la nouvelle preuve médicale est l’objet de l’appel, le chapitre du guide sur la preuve médicale (medical evidence) énonce ce qui change une décision. Le cabinet examine ensemble les délais d’appel et les dates de prescription sur chaque dossier de refus, comme le décrit la page avocat en invalidité de longue durée (long-term disability). Les lois sur la prescription de chaque province se trouvent sur CanLII.