Il n’existe aucune liste. Savoir quelles affections sont admissibles à l’invalidité de longue durée est la mauvaise question, parce qu’une police collective ne nomme pas de diagnostics. Elle définit l’invalidité comme une incapacité, causée par une maladie ou une blessure, d’accomplir les fonctions d’un emploi, et toute affection qui produit cette incapacité est admissible. Un trouble migraineux peut être admissible et un diagnostic de cancer peut échouer, selon ce que la personne peut encore faire.
La liste qui existe réellement dans une police est la liste des exclusions et des limitations, et c’est la partie qui vaut la peine d’être lue en premier.
La police définit l’invalidité par la fonction, non par le diagnostic
Ouvrez le livret et trouvez la définition. Elle ressemblera à ceci : invalidité totale signifie que, en raison d’une maladie ou d’une blessure, vous êtes incapable d’accomplir les fonctions essentielles de votre propre emploi.
Chaque mot porte sur la capacité. Le diagnostic explique la cause et appuie la réclamation, mais une réclamation se gagne en montrant les fonctions et les limitations côte à côte. C’est la raison pour laquelle deux personnes avec le même diagnostic obtiennent des réponses différentes, et c’est la raison pour laquelle un dossier bien documenté l’emporte sur une étiquette qui semble grave.
L’emploi propre et tout emploi sont deux critères différents
Presque chaque police collective paie selon le critère de l’emploi propre pour une période initiale, habituellement deux ans, puis exige une incapacité d’accomplir tout emploi pour lequel vous êtes raisonnablement qualifié par l’éducation, la formation ou l’expérience.
Un travailleur manuel avec une blessure à l’épaule peut être admissible facilement selon le premier critère et faire face à une véritable bataille selon le second. Savoir quel critère est en vigueur le jour du refus détermine quelle preuve est nécessaire, et le chapitre sur l’emploi propre et tout emploi (own occupation, any occupation) expose la différence.
Les affections de santé mentale sont admissibles, et la plupart des polices limitent leur durée de paiement
La dépression, les troubles anxieux, le trouble de stress post-traumatique et le trouble bipolaire sont tous indemnisables en vertu d’une police collective. Ce sont aussi les affections que la plupart des contrats collectifs ciblent pour une limitation, plafonnant souvent les prestations pour une affection mentale ou nerveuse à vingt-quatre mois à moins que la personne ne soit hospitalisée.
Lisez la limitation attentivement. Lorsqu’une affection physique et une affection psychologique sont toutes deux présentes, laquelle est caractérisée comme la cause de l’invalidité détermine si le plafond s’applique du tout.
La douleur chronique et la fibromyalgie sont admissibles et sont refusées plus souvent
La douleur chronique, la fibromyalgie, la fatigue chronique et le syndrome post-commotionnel sont tous des fondements reconnus pour une réclamation d’invalidité en droit canadien. Ils sont refusés à un taux plus élevé parce que le consultant médical de l’assureur rapporte une absence de constatations objectives.
La réponse est une fonction mesurée et un dossier de traitement constant dans le temps, non un meilleur examen d’imagerie. Les avocats en douleur chronique (chronic pain) du cabinet mènent ces dossiers, et le chapitre sur pourquoi les assureurs refusent (why insurers deny) expose les arguments utilisés contre eux.
Le cancer, les problèmes cardiaques et les réclamations post-chirurgicales sont approuvés puis réévalués
Un traitement actif contre le cancer, un événement cardiaque récent et une chirurgie majeure sont habituellement approuvés sans grand débat, parce que la déficience durant le traitement est évidente et limitée dans le temps.
Le litige vient plus tard. Le traitement se termine, le dossier est réévalué, et l’assureur prend la position que la personne s’est rétablie. La fatigue persistante, la neuropathie et les effets cognitifs après la chimiothérapie sont réels et sont fréquemment sous-documentés, parce que le dossier d’oncologie porte sur la maladie plutôt que sur la capacité de travailler.
Les exclusions et les clauses d’affection préexistante font le travail qu’une liste ferait
Les clauses qui décident réellement de l’admissibilité ne portent pas non plus sur le diagnostic. Une clause d’affection préexistante exclut une invalidité découlant de quelque chose traité ou examiné dans une fenêtre définie avant le début de la couverture. D’autres clauses excluent la blessure auto-infligée, la guerre, et l’invalidité survenue en commettant une infraction.
C’est là que des réclamations par ailleurs solides échouent. Une seule visite chez un médecin de famille quelques mois avant un nouvel emploi, pour un symptôme auquel personne n’avait porté beaucoup attention, est le fait que cherchent les assureurs.
Le délai de carence détermine quand la réclamation commence
Les prestations ne commencent pas à la date de l’invalidité. Elles commencent après un délai de carence, habituellement entre quatre-vingt-dix et cent vingt jours, durant lequel l’invalidité de courte durée ou le congé de maladie s’applique habituellement.
Une absence continue pendant cette période est une condition de la réclamation. Un retour partiel au travail au milieu de celle-ci peut redémarrer le délai de carence, et le chapitre sur le délai de carence (elimination period) expose comment les assureurs le comptent.
Les prestations gouvernementales ne suivent pas le même critère
Une personne approuvée pour la prestation d’invalidité du Régime de pensions du Canada a satisfait à un critère fédéral d’invalidité grave et prolongée, décrit sur la page du gouvernement du Canada pour la prestation. Cette approbation constitue une preuve persuasive dans une réclamation privée et ne lie pas l’assureur.
Elle s’accompagne aussi d’une déduction. La plupart des polices collectives déduisent le paiement d’invalidité du RPC de la prestation mensuelle, et le chapitre sur l’invalidité du RPC (CPP disability) explique comment la déduction et le paiement rétroactif sont traités.
Prouver qu’une affection est admissible à l’invalidité de longue durée exige plus qu’un diagnostic
Un dossier qui répond à la définition contient un rapport du médecin traitant décrivant des limitations plutôt que des symptômes. Il contient une mesure objective de la fonction lorsque l’affection le permet. Il contient un registre des tentatives de retour au travail et pourquoi chacune a échoué.
Si une réclamation a été refusée, la lettre de refus nomme la raison que l’assureur entend défendre. Les avocats en invalidité de longue durée (long-term disability) du cabinet représentent des réclamants dans tout le Canada atlantique et prennent ces dossiers à honoraires conditionnels.