Une réclamation d’invalidité pour COVID longue est refusée pour une raison bien plus souvent que toute autre : l’assureur affirme que les tests sont normaux, donc que l’incapacité n’est pas mesurable. Cette réponse interprète mal la police. Un contrat collectif d’invalidité de longue durée ne demande pas si un examen d’imagerie est anormal. Il demande si vous êtes capable d’exercer les fonctions de votre occupation, et la fonction se prouve par la mesure et par les dossiers, non par un résultat sanguin.
La condition post-COVID n’est pas la première maladie que les assureurs ont traitée ainsi, et le dossier se bâtit de la même façon que les dossiers de douleur chronique et de fibromyalgie depuis des années.
Le critère de la police est la fonction, et aucune police ne dresse une liste de diagnostics admissibles
Lisez la définition d’invalidité dans le livret. Elle dira quelque chose de proche de l’incapacité, en raison d’une maladie ou d’une blessure, d’exercer les fonctions essentielles de votre propre occupation, et elle deviendra plus stricte après une période donnée.
Rien dans cette phrase n’exige un test positif. Un diagnostic explique pourquoi vous ne pouvez pas travailler. C’est l’incapacité d’exercer les fonctions qui déclenche la prestation. Le chapitre du guide sur la propre occupation et toute occupation (own occupation) expose les deux critères et pourquoi le dossier doit répondre à celui qui est en vigueur.
La condition post-COVID est reconnue, ce qui élimine un argument
La condition post-COVID est décrite par l’Organisation mondiale de la santé et par l’Agence de la santé publique du Canada, qui publie des lignes directrices sur la condition post-COVID-19 et ses symptômes reconnus, dont la fatigue, l’essoufflement et les difficultés cognitives qui durent des mois après l’infection.
Cette reconnaissance compte, car un assureur ne peut plus soutenir de façon crédible que la condition n’existe pas. Le débat passe de savoir si la COVID longue est réelle à savoir si cette personne demanderesse en est atteinte, et c’est là que la preuve doit viser.
Des résultats de test normaux sont l’argument de l’assureur, non le critère juridique
Une lettre de refus dans un dossier de COVID longue récite habituellement que l’imagerie thoracique est claire, que les analyses sanguines ne montrent rien de particulier, et que le bilan cardiaque est normal. Tout cela peut être vrai alors que la personne demanderesse ne peut pas monter un escalier.
Les tribunaux ont accepté à répétition des réclamations d’invalidité où l’incapacité n’était pas visible à l’imagerie. La question est la crédibilité et la cohérence : la limite rapportée par la personne demanderesse correspond-elle à ce que les médecins traitants ont noté, à ce que l’employeur a observé, et à ce que la personne fait réellement au quotidien.
La fonction doit être mesurée, non affirmée
Les dossiers de COVID longue les plus solides contiennent des mesures prises dans le temps. Une évaluation de la capacité fonctionnelle note combien de temps une personne peut s’asseoir, se tenir debout, marcher et soulever, et ce qui se passe le deuxième jour de test. Le test d’effort cardiopulmonaire note la capacité à l’effort et, dans certains protocoles, la baisse observée lors d’un test répété, qui caractérise le malaise post-effort.
Un journal d’activité rythmée, tenu pendant des semaines plutôt que des jours, note ce que la personne a tenté et ce que cela lui a coûté par la suite. Les assureurs écartent un journal écrit après le refus. Ils ne peuvent pas écarter un journal antérieur au refus.
Les symptômes cognitifs exigent un rapport différent
Le brouillard cérébral est le symptôme le plus souvent écarté et celui qui met le plus souvent fin à une carrière. Il se documente par des tests neuropsychologiques, qui mesurent la vitesse de traitement, l’attention et la mémoire de travail par rapport à des données normées, et qui comprennent des tests de validité répondant à l’argument de l’effort avant même que l’assureur ne le soulève.
Lorsque l’occupation exige beaucoup sur le plan cognitif, ce rapport constitue la réclamation. Le chapitre du guide sur la preuve médicale en invalidité de longue durée (LTD medical evidence) explique pourquoi une déclaration du médecin traitant, à elle seule, n’a jamais suffi.
La définition change après deux ans, et le dossier doit répondre à la nouvelle
La plupart des polices collectives paient une période initiale selon le critère de la propre occupation, puis exigent une incapacité d’exercer toute occupation pour laquelle vous êtes raisonnablement apte. Des réclamations approuvées pendant deux ans sont mises fin à cette transition chaque jour.
S’y préparer commence bien avant l’arrivée de la lettre. Une évaluation professionnelle, qui traite du travail réellement disponible pour une personne dont la capacité varie et dont les cycles de rechute sont imprévisibles, répond au critère de toute occupation. Le chapitre sur le changement de définition (change of definition) expose le calendrier.
La surveillance est utilisée contre une condition qui fluctue
Une condition qui varie d’un jour à l’autre est le genre le plus facile à filmer de façon sélective. Deux heures de vidéo montrant une bonne heure d’une bonne journée sont présentées comme une preuve de capacité.
La réponse est le dossier qui existe déjà. Lorsque le journal, les notes des cliniciens traitants et les tests fonctionnels décrivent tous de bonnes journées suivies d’un effondrement, une vidéo d’une bonne heure appuie la réclamation plutôt que de la contredire. Le chapitre sur la surveillance et les médias sociaux en invalidité de longue durée (LTD surveillance) expose ce que les assureurs font réellement.
L’appel interne épuise le temps dont vous disposez pour intenter une poursuite
Un assureur qui refuse une réclamation propose un appel interne, qui est révisé par l’assureur lui-même. Les personnes demanderesses envoient davantage de la même preuve, attendent, et sont refusées de nouveau, parfois deux fois.
Le délai de prescription pour poursuivre en vertu de la police court pendant ce temps. Un appel ne vaut la peine que lorsqu’une preuve réellement nouvelle existe et que l’échéance est suivie de près. Le chapitre sur le délai pour intenter une poursuite (deadline to sue) explique comment ce délai se calcule sur une police d’invalidité.
À quoi ressemble une réclamation d’invalidité pour COVID longue prête à être présentée
Un dossier prêt comprend un médecin traitant qui a noté des limites plutôt que des symptômes, des tests fonctionnels objectifs, des tests neuropsychologiques lorsque la cognition est atteinte, un avis de spécialiste reliant l’incapacité à l’infection, et un dossier d’emploi montrant les tentatives de retour au travail et pourquoi elles ont échoué.
Assemblé dans cet ordre, il répond point par point à la lettre de refus. Si votre réclamation a été refusée, les avocats en invalidité de longue durée (long-term disability) du cabinet agissent contre tous les grands assureurs canadiens et prennent ces dossiers à honoraires conditionnels.