Une invalidité de longue durée refusée au Nouveau-Brunswick laisse sans revenu quelqu’un qui comptait sur une police qui remplace une partie de ce revenu lorsqu’une maladie ou une blessure vous empêche de travailler. La police fixe les règles, l’assureur décide de la réclamation, et l’assureur a une raison financière de refuser. Cette page explique comment ces polices fonctionnent, pourquoi les réclamations sont refusées, ce qui change à la marque des deux ans, et comment un refus se conteste devant les tribunaux.
Des réclamations valides sont retardées, contestées et refusées sans bonne raison. C’est fréquent, non exceptionnel. Comprendre le fonctionnement du système est l’outil le plus puissant qu’une personne demanderesse possède.
Une police d’invalidité de longue durée au Nouveau-Brunswick est un contrat qui remplace une partie de votre revenu
C’est un contrat qui verse une portion de votre revenu si vous ne pouvez pas travailler. La plupart des gens de la province l’obtiennent par le régime collectif d’avantages sociaux d’un employeur, habituellement administré par un assureur national. Les propriétaires d’entreprise et les travailleurs autonomes achètent parfois des polices individuelles.
Peu importe comment elle a été achetée, le libellé de la police gouverne. Il fixe le pourcentage de revenu versé, habituellement une part du salaire d’avant l’invalidité jusqu’à un maximum mensuel, si la prestation est imposable, et quels autres revenus sont déduits. Chaque police comporte un délai de carence, la période d’attente avant que les prestations ne commencent. Sa durée figure dans la police, alors lisez la vôtre.
Pendant cette attente, les gens comptent sur l’invalidité de courte durée, les banques de congés de maladie ou les prestations de maladie de l’assurance-emploi (AE). Une fois le délai de carence terminé, les paiements mensuels de longue durée sont censés commencer.
La couverture repose sur la fonction, non sur le diagnostic
Le critère n’est pas le diagnostic, mais l’effet de la condition sur votre capacité d’exercer votre emploi. Les assureurs minimisent la gravité d’une condition pour éviter de payer; la police couvre un large éventail de maladies physiques et psychologiques.
La blessure physique est la principale cause des longues absences. Un traumatisme grave laisse une douleur chronique, des limites de mobilité et une incapacité de rester assis ou debout longtemps. Une personne ayant subi une blessure catastrophique a habituellement besoin d’un avocat en accident de voiture et d’un avocat en invalidité qui travaillent le même dossier.
Conditions physiques qui réussissent couramment :
- Lésions de la moelle épinière et douleur dorsale chronique.
- Traumatisme crânien et commotion persistante.
- Cancer avancé et effets de la chimiothérapie.
- Maladie auto-immune telle que la sclérose en plaques ou la polyarthrite rhumatoïde.
- Maladie cardiaque, accident vasculaire cérébral et autres conditions cardiovasculaires.
Les conditions de santé mentale sont admissibles au même titre, mais les assureurs les examinent plus durement parce qu’il n’y a ni radiographie ni analyse sanguine, et ils les qualifient de subjectives.
Conditions de santé mentale qui réussissent couramment :
- Trouble dépressif majeur, y compris la dépression résistante au traitement.
- Anxiété sévère et troubles paniques.
- État de stress post-traumatique (ESPT).
- Trouble bipolaire et autres troubles de l’humeur.
- Épuisement professionnel et stress psychologique chronique qui retire la capacité fonctionnelle.
Les demandes d’invalidité de longue durée au Nouveau-Brunswick exigent trois formulaires
La demande comprend trois formulaires, et un délai manqué ou un formulaire incomplet déclenche un refus.
La déclaration de l’employé est la vôtre. Elle demande vos fonctions, votre condition et comment les symptômes vous empêchent de travailler. Soyez honnête et précis sur les limites quotidiennes.
La déclaration de l’employeur est remplie par le service des ressources humaines de votre employeur. Elle confirme votre emploi, votre salaire et les exigences physiques et mentales du poste. Lorsqu’elle contredit votre déclaration, par exemple sur la quantité de soulèvement ou de déplacement qu’exige le poste, l’assureur le remarque et demande pourquoi.
La déclaration du médecin traitant est celle que l’assureur pèse le plus. Votre médecin de famille ou un spécialiste la remplit. Une note disant que vous êtes « inapte au travail » ne suffit jamais. Le médecin doit donner le diagnostic, le plan de traitement et vos limites fonctionnelles précises, avec une preuve objective.
Les assureurs refusent faute de preuve objective, pour des exclusions et par la surveillance
Les assureurs sont à but lucratif, et le refus coûte moins cher que le paiement. Les motifs courants :
Manque de preuve objective. Les assureurs veulent des résultats d’IRM, des tomodensitogrammes ou des évaluations psychiatriques. Une condition difficile à mesurer, comme la fatigue chronique ou la fibromyalgie, sera contestée.
Exclusions pour condition préexistante. Beaucoup de polices collectives excluent une condition traitée peu avant le début de la couverture. Les assureurs vérifient les dossiers antérieurs à la recherche d’une telle condition.
Surveillance. Les assureurs engagent des enquêteurs pour vous filmer en train de quitter la maison, de porter des sacs d’épicerie ou de conduire, et pour lire vos médias sociaux. Quelques secondes de vidéo deviennent l’argument que vous pouvez travailler.
Les lettres de refus citent aussi le défaut de suivre le traitement recommandé, des délais de formulaires manqués, un désaccord entre les médecins de l’assureur et les vôtres, une affirmation que vous pourriez exercer des fonctions modifiées ou un autre emploi, et une documentation vague de votre équipe médicale.
La définition de l’invalidité change à la marque des deux ans
Presque toute police change sa définition de « l’invalidité totale » après 24 mois.
Pendant les deux premières années, le critère est celui de « la propre occupation » : vous êtes admissible si vous ne pouvez pas exercer les fonctions essentielles de votre propre emploi. Un chirurgien aux mains atteintes est admissible même s’il pourrait travailler comme préposé à l’accueil.
Après deux ans, le critère devient « toute occupation » : les prestations continuent seulement si vous ne pouvez exercer aucun emploi adapté à votre scolarité, à votre formation et à votre expérience.
Les assureurs commencent à bâtir le dossier de la transition des mois à l’avance. Vers la marque des dix-huit mois, attendez-vous à une demande de formulaires médicaux à jour, une évaluation de la capacité fonctionnelle et parfois un examen médical indépendant. Les assureurs se servent de la transition pour mettre fin aux réclamations. Ils engagent des évaluateurs professionnels pour cibler des emplois moins payés et moins exigeants qu’ils prétendent que vous pourriez faire. Le cabinet a contesté beaucoup de ces résiliations.
Un refus se répond par un avocat, non par l’appel interne
Agissez rapidement. La lettre de refus vous invitera à utiliser l’appel interne de l’assureur et à soumettre plus de preuves médicales. Cet appel est révisé par le même assureur qui vous a refusé. Les renversements sans pression juridique sont rares, et les mois qui y sont consacrés épuisent le délai de prescription.
Retenez plutôt un avocat. L’avocat prend en charge les contacts avec l’expert en sinistres, obtient le dossier de réclamation complet, et trouve la preuve manquante ou mal interprétée. Souvent, la lacune est un spécialiste traitant à qui on n’a jamais demandé de rapport, ou une limite fonctionnelle que le médecin de famille a décrite au dossier mais non sur le formulaire de l’assureur.
La poursuite se déroule de la déclaration à la médiation
Lorsque l’appel échoue, l’étape suivante est une poursuite contre l’assureur en vertu des règles des tribunaux provinciaux.
Elle commence par une déclaration exposant l’invalidité, la violation du contrat d’assurance et les dommages généraux et spéciaux réclamés.
La communication de documents suit. L’assureur doit produire tout son dossier de réclamation interne, qui contient souvent les notes des experts en sinistres et les messages internes montrant comment le refus a été décidé.
Puis l’interrogatoire préalable, où l’avocat de l’assureur vous interroge sous serment sur votre santé et vos antécédents. Votre avocat vous prépare et s’assoit à vos côtés. Le représentant de l’assureur est aussi interrogé, sur la façon dont la réclamation a été évaluée et pourquoi elle a été refusée.
Avant le procès, les parties se rendent à la médiation avec un médiateur neutre. La plupart des poursuites en invalidité de la province se règlent à cette étape.
La Loi sur les assurances, les Règles de procédure et la Loi sur la prescription régissent la réclamation
Une réclamation d’invalidité de longue durée au Nouveau-Brunswick est régie par la Loi sur les assurances provinciale, qui fixe comment les assureurs doivent fonctionner et traiter les réclamations. Les Règles de procédure fixent les échéances et les règles de preuve pour la poursuite. Les deux figurent sur le site officiel du gouvernement du Nouveau-Brunswick.
Le délai de prescription est la date critique. Selon la Loi sur la prescription, le délai général est de deux ans à compter du jour où la réclamation est découverte, et certaines polices contiennent un libellé qui tente de le raccourcir. Manquer cette date fait perdre le droit de poursuivre. Le calcul n’est pas toujours simple, alors obtenez un avis immédiatement.
Les prestations d’invalidité du RPC, la section B et l’indemnisation des accidents du travail sont déduites ou versées en premier
La plupart des polices déduisent les autres revenus. Presque toute police collective exige que vous présentiez une demande de prestations d’invalidité du Régime de pensions du Canada (RPC), et si vous êtes approuvé, l’assureur déduit ce montant de son paiement mensuel.
Si une collision automobile a causé l’invalidité, les indemnités de la section B, les prestations sans égard à la responsabilité pour les soins médicaux et le remplacement de revenu prévues dans toute police automobile provinciale, s’appliquent aussi. La priorité entre l’assureur automobile et l’assureur invalidité est une question contestée.
Les blessures au travail vont d’abord à l’indemnisation des accidents du travail, et la police d’invalidité compense ce que verse la commission de sécurité au travail.
Le dossier se gagne par la preuve médicale et professionnelle objective
Une poursuite contre un assureur se gagne par la preuve médicale, non par votre seul témoignage sur la douleur ou la fatigue.
Le cabinet obtient votre dossier médical complet et le lit à la recherche de la preuve objective que l’expert en sinistres a ignorée ou minimisée : notes cliniques, rapports chirurgicaux, historiques de prescriptions, renvois à des spécialistes.
Lorsque l’avis du médecin de famille ne suffit pas, le cabinet organise une évaluation par un spécialiste indépendant. Ces examens médicaux indépendants (EMI) donnent au tribunal la preuve objective dont il a besoin, et ils répondent à l’EMI de l’assureur sur un pied d’égalité.
Des évaluateurs professionnels et des ergothérapeutes mènent des évaluations de la capacité fonctionnelle qui mesurent les limites physiques et cognitives et montrent si vous pouvez exercer votre propre occupation ou toute occupation.
Le cabinet plaide les réclamations d’invalidité dans chaque province de l’Atlantique à honoraires conditionnels
Le cabinet plaide les réclamations d’invalidité dans tout le Canada atlantique depuis ses bureaux de Moncton, Halifax, Charlottetown, St. John’s et Saint John. Les détails régionaux figurent sur la page du bureau de Moncton et la page des emplacements. Il connaît les systèmes médicaux locaux, les tribunaux provinciaux et les experts en sinistres régionaux.
Chaque réclamation pour dommages corporels et invalidité se fait à honoraires conditionnels : pas de gain, pas d’honoraires. Aucun acompte, aucune facturation horaire. Le cabinet finance les experts médicaux et les frais judiciaires et n’est payé qu’à même un règlement ou un jugement.
Une réclamation réussie récupère les arrérages, la réintégration et parfois des dommages punitifs
Un refus injustifié menace la survie du ménage. Une réclamation réussie peut produire plusieurs types de paiement.
Arrérages : chaque paiement mensuel retenu depuis le refus, souvent avec intérêts.
Réintégration : des prestations mensuelles continues aussi longtemps que vous demeurez invalide. Dans certains cas, le cabinet négocie un rachat forfaitaire de la valeur future de la police.
Dommages majorés ou punitifs : lorsque l’assureur a agi de mauvaise foi ou avec malice, les tribunaux en accordent parfois à titre de punition. Ils sont rares.
Le délai affaiblit le dossier et raccourcit le délai de prescription
Plus un refus dure, plus il est difficile de le renverser, et plus la date de prescription approche.
Si votre réclamation d’invalidité de longue durée au Nouveau-Brunswick a été refusée, le cabinet examine la lettre de refus et le dossier médical et expose vos options. Il s’occupe du travail juridique pendant que vous vous occupez de votre rétablissement, et il tient l’assureur au contrat qu’il a signé.
Pour la portée complète de la pratique, voyez la page des avocats en invalidité de longue durée (long-term disability) et la page des avocats en invalidité de longue durée au Nouveau-Brunswick. Le cabinet porte le dossier à procès si l’assureur ne règle pas équitablement.
FAQ
Puis-je être congédié pendant que je reçois des prestations d’invalidité de longue durée au Nouveau-Brunswick?
Un employeur ne peut pas vous congédier parce que vous êtes invalide; cela viole la législation sur les droits de la personne. Mais si la condition vous empêche définitivement de reprendre votre emploi, le contrat de travail peut éventuellement être considéré comme rompu par impossibilité d’exécution. Si vous êtes congédié pendant que vous êtes invalide, obtenez un avis immédiatement pour protéger vos droits d’assurance et ce que l’employeur vous doit à la cessation d’emploi.
Dois-je présenter une demande de prestations d’invalidité du RPC si je reçois des prestations privées?
Oui. Presque toutes les polices collectives l’exigent, et l’assureur déduit le montant du RPC de son paiement. Refuser de présenter une demande peut permettre à l’assureur de suspendre vos prestations.
Combien coûte l’embauche d’un avocat pour contester un refus?
Rien d’avance. Le cabinet travaille à honoraires conditionnels, un pourcentage convenu d’avance du règlement ou du jugement.
La compagnie d’assurance peut-elle m’obliger à voir son médecin?
Oui. La police permet presque certainement à l’assureur d’exiger un examen médical indépendant (EMI), et un refus lui permet de mettre fin aux prestations. Un avocat peut examiner la demande pour confirmer que le médecin est qualifié et que l’examen est équitable.
Que se passe-t-il si mes prestations sont coupées à la marque des deux ans?
La définition passe de « la propre occupation » à « toute occupation » à 24 mois, et les assureurs s’en servent pour mettre fin aux réclamations en soutenant que vous pourriez faire un emploi plus facile. Vous pouvez contester la résiliation en prouvant que vous ne pouvez exercer aucune occupation appropriée.